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Se avete bisogno di assistenza urgente contattate immediatamente il 118 o il 112.

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Automobile
Mezzo attrezzato (es: trasporto in sedia a rotelle)
Ambulanza

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Autonomo e in grado di camminare
Autonomo e in grado di camminare con presidi a supporto (es.: stampelle)
In carrozzina
Allettato (trasporto in barella)

Indirizzo di partenza:

Tipo di struttura:

Abitazione privata
Struttura sanitaria (ospedali, Rsa, ecc)
Altro (specificare nel campo sottostante)

Comune e provincia (es.: Parabiago - Milano):
Indirizzo e numero civico (es.: Via Roma 60):
Nome della struttura (Se applicabile):

Indirizzo di destinazione:

Tipo di struttura:

Abitazione privata
Struttura sanitaria (ospedali, Rsa, ecc)
Altro (specificare nel campo sottostante)

Comune e provincia (es.: Parabiago - Milano):
Indirizzo e numero civico (es.: Via Roma 60):
Nome della struttura (Se applicabile):

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C.F. 86507880150 - Via Roma 60, 20004 - Arluno (MI)
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