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NOTA: questo form serve esclusivamente a prenotare trasporti sanitari NON URGENTI.
Se avete bisogno di assistenza urgente contattate immediatamente il numero emergenza Unico 112

Dati di contatto del referente:

Nome e cognome:
Email:
Telefono:

Dati per la fattura/ricevuta fiscale:
(NOTA: CVPS è tenuta ad emettere fattura anche ai privati, inserendo adesso i dati necessari velocizzerai la presa in carico del servizio).

Nome e cognome:
Comune e provincia (es.: Parabiago - Milano):
Indirizzo e numero civico (es.: Via Roma 60):
Codice Fiscale

Informazioni sul trasporto:

Giorno previsto del trasporto:
Orario indicativo:
Motivo del trasporto:
Indirizzo di partenza:
Abitazione privata
Struttura sanitaria (ospedali, Rsa, ecc)
Altro (specificare nel campo sottostante)

Comune e provincia (es.: Parabiago - Milano):
Indirizzo e numero civico (es.: Via Roma 60):
Nome della struttura (se applicabile):
Eventuali note o informazioni utili a pianificare il trasporto (ascensore, piani di scale, gradini, ecc):

Indirizzo di destinazione:
Abitazione privata
Struttura sanitaria (ospedali, Rsa, ecc)
Altro (specificare nel campo sottostante)

Comune e provincia (es.: Parabiago - Milano):
Indirizzo e numero civico (es.: Via Roma 60):
Nome della struttura (se applicabile):
Eventuali note o informazioni utili a pianificare il trasporto (ascensore, piani di scale, gradini, ecc):
Tipo di automezzo richiesto:

Automobile
Mezzo attrezzato (es: trasporto in sedia a rotelle)
Ambulanza
Non certo

Dati del paziente/trasportato:

Nome e cognome (se diversi da quelli del referente):
Mobilità:

Autonomo e in grado di camminare
Autonomo e in grado di camminare con presidi a supporto (es.: stampelle)
In carrozzina
Allettato

Peso (indicativo):

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Comitato Volontario di Pronto Soccorso di Arluno ODV
P.IVA: 14509720968 - C.F.: 86507880150 - Via Roma 60, 20004 - Arluno (MI)
Iscri. Registro Regionale Volontariato: nr. 54013 DEL 28.02.1994
Informazioni legge 124/2017